PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Pengambilan data diambil tanggal : ……………. Jam : …………..
Tanggal masuk : ……………………………………….. DMK : …………..
Ruangan / kelas : ………………………………………..
No Kamar : ………………………………………..
Diagnosa medis masuk : ……………………………..

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : ……………………………………………………………………..
2. Umur : ……………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………..
4. Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha/ …….
5. Suku/ Bangsa : ……………………………………………………………………..
6. Bahasa : ……………………………………………………………………..
7. Pendidikan : ……………………………………………………………………..
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
9. Alamat : ……………………………………………………………………..
10. Alamat yang mudah dihubungai : …………………………………………………..
11. Biaya ditanggung oleh : Askes/ Astek/ Jamsostek/ JPS/ Sendiri

II. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
1. Penyakit berat yang pernah diderita : …………………………………………………..
2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : …………………………………………………..
3. Kebiasaan berobat : …………………………………………………..
4. Alergi : …………………………………………………..
5. Alat bantu yang digunakan : …………………………………………………..

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : …………………………………………………..
2. Tanggal mulai sakit : …………………………………………………..
3. Proses terjadinya sakit : …………………………………………………..
Tiba-tiba berangsur-angsur
Faktor pencetus : …………………………………………………..
4. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya : ……………………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………

V. PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)
1. PERNAPASAN
a. Bentuk dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest

b. Sekresi batuk
Batuk ya tidak
Sputum ya tidak
Warna ………………………
Nyeri waktu bernafas ya tidak
c. Pola nafas
Frekuensi nafas : ……………….. x / menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Irreguler Biot Apnea
Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain
d. Bunyi nafas
1) Normal
Vesikuler di ………………………….. Pectoreloguy
Bronchhial di ……………………….. Bronchofoni
Broncho vesikuler di ……………………….. Egofoni
2) Abnormal
Stridor Lokasi………………….
Wheezing Lokasi………………….
Rales Lokasi………………….
Ronchi Lokasi………………….
Krepitasi Lokasi………………….
Friction Rap Lokasi………………….
3) Resonan Vokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
e. Pergerakan dada
Intercostal Supra Klavikula Tracheal Tag
Substernal Suprasternal Flail Chest
f. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ……………
Menurun Lokasi ……………
Lain-lain ………………
g. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi
Masker Respirator

2. DATA FOKUS KARDIOVASKULER
a. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak
1) Lokasi ………………………………………….
2) Sifat …………………………………………….
3) Kronologis ……………………………………
4) Keadaan pada saat serangan ……………………………………………………..
5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan ………………………………………………………………………………………………….
b. Sesak nafas : Ada Tidak
Gambaran klinis : Dispnea d’effort
Paroxiysma nocturnal dyspnea
Ortopnea
Asma Kardial
c. Hemoptisis : Ada Tidak
o Jumlah : …………………………………………
o Warna : ………………………………………..
o Waktu terjadi : …………………………………………
d. Gejala yang menyertai
Fatique Dizzines Fainting
Sinkope Cyanosis
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : ……………………………………………………………………..
2) Tekstur jaringan & warna kulit : ………………………………………………..
3) Kepala :………………………………………………………………………………..
4) Mata : ……………………………………………………………………………….
5) Telinga : ……………………………………………………………………………….
6) Muka : ……………………………………………………………………………….
7) Leher : ……………………………………………………………………………….
8) Thorax : ……………………………………………………………………………….
9) Abdomen :
? Asites : Ada Tidak
? Hepar : Teraba Tidak teraba
10) Extrimitas .
? Atas :
Clubbing finger : Ada Tidak ada
Cyanosis : Ada Tidak ada
Udema : Ada Tidak ada
Deformotas : Ada Tidak ada.
? Bawah :
Clubbing finger : Ada Tidak ada
Cyanosis : Ada Tidak ada
Udema : Ada Tidak ada
Deformotas : Ada Tidak ada.
f. Pemeriksaan khusus
1) Inspeksi
? Bentuk prekordial : Normal
Tidak normal :
Depresi Menonjol Asimetris
2) Palpasi
Lokasi Point Of Maximal Impuls ………………………………………………..
3) Perkusi
Batas Jantung : ……………………………………………………………………..
4) Auskultasi
Bunyi Jantung Tambahan : Ada Tidak ada
3. PERSARAFAN
a. Tingkat kesadaran :
Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Sopor Koma
b. GCS :
Eye : …………………..Verbal …………………Motorik ……………………
Total GCS Nilai :………………..
c. Refleks :
Normal Parese Hemi Perese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
d. Koordinasi gerak : Baik Tidak
e. Kejang : Ada Tidak
f. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
4. PENGINDERAAN
a. Mata/ Penglihatan
1) Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
2) Visus ……………………..

3) Pupil
Isokor Unisokor Refleks cahaya
Positif Negatif Miosis
Midriasis
4) Gerak bola mata
Normal Menyempit
5) Medan penglihatan
Normal Menyempit
6) Buta warna
Ya, jenis Tidak
7) Tekanan Intra Okuler
Meningkat Tidak
b. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
c. Telinga/ Pendengaran
1) Aurikul : Normal Annomali Ket……….
2) Membran tympani :
Terang Keruh Kemerahan
Intake Perforasi
3) Otorrohoe
Ya, jenis Tidak
4) Gangguan pendengaran
Ya Tidak
5) Tinitus
Ya Tidak
d. Perasa
Normal Tremor Parese lain-lain, sebutkan……….
e. Peraba
Normal Kelainan, sebutkan……….
5. PERKEMIHAN
? Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensio
Poliuia Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang kateter Sistostomi
? Produksi unine …………….ml/ hari Frekuensi ………..x / hari
? Warna ……………… ………. Bau……………….Lain-lain ……………………………
6. PENCERNAAN
a. Mulut & tenggorokan
1) Mulut
Selaput Lendir Mulut
Lembab Merah Stomatitis
2) Lidah
Hiperemik Kotor Lain-lain…………..
3) Kebersihan rongga mulut
Tidak berbau Berbau Gigi bersih Gigi kotor
4) Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain …………………………….
5) Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi……………………….
Benjolan, lokasi …………………………..
6) Pembesaran Hepar Ya Tidak
7) Pembesaran Lien Ya Tidak
8) Asites Ya Tidak
9) Lain-lain…………………………………………
b. Masalah usus besar & rectum/ anus
BAB ………….x / hari
Tdak ada masalah Diare Menelan
Konstipasi Faces berdarah Colostomi
Incontenensia Fases berlendir Wasir lain-lain
Obat pencahar Ya Tidak
Lavamen Ya Tidak
7. OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN
a. Otot dan tulang
1) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas Terbatas
2) Kemampuan kekuatan otot
3) Fraktur
Tidak Ya Lokasi ……………………….
4) Dislokasi
Tidak Ya Lokasi ……………………….
5) Haematoma
Tidak Ya Lokasi ……………………….
b. Integumen
1) Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Pigmentasi
2) Turgor kulit Elastik Tidak elastik
3) Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan ………………………………………..
8. REPRODUKSI
a. Laki-laki :
1) Kelamin: Bentuk Normal Tidak normal,
ket ……………
2) Kebersihan alat kemain Bersih Kotor
ket ……………………
b. Perempuan
1) Payudara
Bentuk Simetris Asimetris
Benjolan Ya Tidak
2) Kelamin
Bentuk Normal Tidak normal,
ket ……………
Keputihan Ada Tidak
ket ……………………
Siklus haid ………………………………… hari
9. ENDOKRIN
a. Faktor alergi
Ya Tidak
Manifestasi ……………………………..
Cara mengatasi ……………………….
b. Pernah mendapat imunisasi
BCG Polio DPT I, II Hepatitis
Ket …………………………….
c. Kelainan endokrin :
………………………………………………………………………………………………………
VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D. OREM)
1. Makan Minum
a. Frekuensi ……….x / hari Frekensi………………..x//hari
b. Jenis Jenis
c. Diit ……………. Pantangan ………………..
d. Pantangan………………. Disukai …………………….
e. Yang disukai ………….. Tak disukai ………………
f. Yang tak disukai ………….. Alergi ………………………
g. Alergi …………………………
2. Eliminasi
a. B A K : ……………… X/ hari Waktu : ……………………………….
b. B A B : ………………..X/hari Waktu : ………………………………..
3. Kebersihan diri
a. Mandi ……………………x / hari
b. Keramas ………………..x / hari
c. Sikat gigi ……………….x / hari
d. Memotong kuku ……..x / hari.
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam ……………………jam / hari jam ………..s/d ………..
Aktifitas ………………………….jam / hari jenis ……………………..
5. Kebiasaan merokok/ alkohol/ jamu ……………………………….
VII. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/ interaksi : …………………………………………………………………………….
2. Konsep diri : …………………………………………………………………………………..
3. Spiritual : ………………………………………………………………………………………
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

IX. TERAPI

Surabaya, ……………………………………
Ners,

………………………………………

Leave a Reply